受新冠肺炎疫情影响，ACC2020开成了一场虚拟大会。但是，方式虽然虚拟，内容却很真实，ACC2020大会让全球心血管范畴的医生们享受了精巧的学术大餐。抗栓医治是本次大会最抢手的专题之一，其间TWILIGHT研讨的两个亚组剖析促进人们再一次认真思考：急性冠状动脉综合征（ACS）患者承受经皮冠状动脉支架置入术（PCI）后，双联抗血小板医治（DAPT）终究应该保持多久？抗血小板药物又该怎么样挑选？
PCI术后抗栓医治计划的前史回忆
冠状动脉（冠脉）内不稳定斑块的决裂或蚀损，可促发血小板的激活和集合，是导致急性冠脉血栓栓塞和急性冠脉综合征（ACS）的首要病理生理机制。因而，抗血小板药物是冠心病医治的柱石。
经皮冠脉支架置入术（PCI）是医治冠心病的首要办法之一，尤其是针对ACS患者的直接PCI能明显减轻症状和下降首要心血管事情发作率。但是，临床实验很快发现，PCI术后有较高的支架内血栓构成危险，给患者带来晦气成果。
为了下降支架内血栓构成危险，需求选用抗血小板药物，阿司匹林无疑成为首选。进一步的研讨显现，假如在阿司匹林的基础上再联合运用一种P2Y12抑制剂（氯吡格雷，替格瑞洛或普拉格雷），即选用双联抗血小板医治（DAPT），能进一步明显下降发作支架内血栓构成和首要心血管事情的危险。
在这种情况下，2014年之前的各国攻略，一起引荐PCI术后应选用DAPT至少12个月,继以长时刻单用阿司匹林保持抗血小板医治。这一引荐曾经是咱们临床实践中有必要遵从的标准。
缩短双抗时刻后单用阿司匹林计划的循证根据
但是，DAPT是一把双刃剑，其在削减支架内血栓构成和心血管事情的一起，会明显添加大出血危险，常常运用出血危险更大。为此，人们一向尽力寻觅既能削减事情、又不添加出血危险的抗栓新计划。
新式冠脉支架的运用给咱们咱们带来了期望，因为与第一代冠脉支架比较，运用新式冠脉支架后发作支架内血栓构成的危险明显下降。在这种布景下，人们规划了一系列随机对照临床实验，测验将DAPT持续时刻从12个月缩短至6个月乃至3个月，然后长时刻单用阿司匹林保持抗血小板医治。多项实验取得成功。
例如，在韩雅玲院士领衔的我国一项点评生物可降解聚合物西罗莫司洗脱支架效果与安全性的随机对照实验（I-LOVE-IT 2）中，1829例稳定性冠心病或ACS患者随机分组，别离承受6个月和12个月的阿司匹林-氯吡格雷双联医治，然后无限期地承受阿司匹林单药医治[1]。成果显现，与12个月DAPT组比较，6个月DAPT组的首要结尾事情（随访12个月内发作心血管病逝世、心肌梗死、或靶血管部位再次血运重建医治）发作率无明显不同（非劣效性查验P=0.0065）。
国外一项大型随机对照实验（ISAR-SAFE）归入4000例置入不同药物洗脱支架的稳定性冠心病或ACS患者，首要选用阿司匹林-氯吡格雷双联医治6个月，然后随机分组，在持续服用阿司匹林的基础上别离承受氯吡格雷或安慰剂医治[2]。与12个月DAPT组比较，6个月DAPT组的首要结尾事情（逝世、心肌梗死、卒中、支架内血栓构成、或TIMI大出血）发作率无明显不同（别离为1.5%和1.6%，非劣效性查验P
佐他莫司支架植入后氯吡格雷最佳持续时刻实验（OPTIMIZE）归入3119例佐他莫司支架置入术后的患者，在服用阿司匹林的基础上随机分组，别离服用氯吡格雷3个月和12个月[3]。成果显现，3个月DAPT组和12个月DAPT组的首要结尾事情（逝世、心肌梗死、卒中、或大出血）发作率别离为6.0%和5.8%（非劣效性查验P=0.002）。
上述研讨的成果标明，在那些发作缺血事情危险不是特别高的ACS或稳定性冠心病患者中，在置入新式冠状动脉支架之后，将DAPT持续时刻缩短至3~6个月、继以阿司匹林单药长时刻医治的抗栓计划是可行的，与经典的12个月DAPT计划比较，这种新的抗栓计划不添加首要心血管事情发作率，但有或许下降出血危险。
TWILIGHT研讨简介
冠脉介入后高危患者替格瑞洛单用或与阿司匹林合用实验（TWILIGHT）是一项大型随机对照临床实验[4]，归入9006例成功施行PCI的患者，分三个阶段进行研讨（附图）。
附图. TWILIGHT实验的规划的详细计划
第一阶段为当选期，历时3个月，悉数患者均承受敞开标签的DAPT医治，服用替格瑞洛（90 mg，每日2次）和阿司匹林（81-100 mg，每日1次）。3个月后，7119例对药物依从性杰出、且没有发作大出血或缺血事情的患者进入第二阶段。第二阶段为随机对照期，7119例患者在持续服用敞开标签的替格瑞洛的情况下，随机分组承受安慰剂或阿司匹林医治12个月。第三阶段为随机对照期，患者改为惯例抗血小板医治，也即阿司匹林单药医治。
TWILIGHT研讨首要调查第二阶段，也即12个月的随机对照期中7119例患者的医治成果，首要结尾事情是在第二阶段中发作2、3或5级BARC出血。成果显现，安慰剂组和阿司匹林组的首要结尾事情发作率别离为4.0%和7.1%（危险比0.56, 95%置信区间为0.45-0.68，p
因而，TWILIGHT研讨标明，高危PCI术后患者在通过3个月的替格瑞洛和阿司匹林DAPT医治之后，与持续选用替格瑞洛和阿司匹林DAPT医治比较，单用替格瑞洛医治能够在12个月内明显下降出血危险，而又不添加首要心血管事情的危险[4]。ACC2020大会上所陈述的TWILIGHT研讨的糖尿病亚组和杂乱PCI亚组成果，与主体研讨成果完全一起。
TWILIGHT研讨不能答复的问题
因为研讨的规划存在缺点，TWILIGHT研讨不能答复的第一个问题是：PCI术后患者在运用一段时刻DAPT医治之后，转为长时刻单一抗血小板医治时以挑选哪一种药物为最好。
传统的做法是运用阿司匹林，近年来一些新的药物如氯吡格雷和替格瑞洛企图代替阿司匹林，但是，相关厂家却没有规划与阿司匹林进行头仇人比较的研讨，现已完结的临床实验都是“各说各的”。
在DAPT之后单用阿司匹林的实验相对最多，这些实验证明单用阿司匹林临床效果及安全性优于持续运用DAPT[1-3]。有一些实验在DAPT之后单用氯吡格雷，这些实验证明单用氯吡格雷的临床效果及安全性优于持续运用DAPT。TWILIGHT研讨点评了在DAPT之后单用替格瑞洛的临床效果及安全性，证真实DAPT之后单用替格瑞洛优于持续运用DAPT[4]。
这些实验的一起结论是PCI术后不需求长时刻DAPT医治，绝大多数患者可根据其缺血和出血的相对危险，进行一个阶段的DAPT医治，然后过渡到单一抗血小板药物的长时刻医治。
阿司匹林显然是长时刻单一抗血小板医治的首选药物，其价格低廉，运用方便，循证依据最多，临床医生也十分了解。TWILIGHT研讨假如想要证明替格瑞洛优于阿司匹林，就应该在规划其研讨计划时，在第二阶段即随机对照期中设置一个阿司匹林+安慰剂的平行对照组，这样才能够头仇人地比较替格瑞洛与阿司匹林。
TWILIGHT研讨不能答复的第二个问题是：替格瑞洛单药常常运用是否也像阿司匹林那样长时刻有效。十分惋惜的是在这项研讨中，替格瑞洛仅仅在第二阶段中运用了1年，随后患者转为惯例抗血小板药物即阿司匹林单药长时刻医治。因而，1年后持续常常运用替格瑞洛的效益和安全性怎么，咱们就无从知道了。
TWILIGHT研讨虽然不能答复以上两个问题，但仍然是一项十分有价值的临床研讨。它证明了：在通过短期（3个月）DAPT医治之后，选用替格瑞洛单药医治1年有着较好的临床效益和安全性，从而为高危PCI术后患者的抗血小板医治供给了一个新的不错的挑选计划。
专家简介
施仲伟 教授
医学博士，上海交通大学医学院隶属瑞金医院心脏科教授，主任医生。兼任我国老年学学会心脑血管病专业委员会常务委员，上海市超声质量控制中心专家委员会委员，国家自然科学基金委员会医学科学部评定专家。《中华心脏与心律电子杂志》、《中华医学杂志》、《中华内科杂志》等10多本杂志的副主编、编委或特约审稿专家，宣布论文500多篇，主编或参编《内科手册》、《心血管疾病诊治战略》、《我国国家处方集》、《中华医学百科全书》、《临床超声印象学》等专著30多本。美国心脏协会会员，欧洲心脏学会会员，1996年获国际心血管超声学会和中华医学会联合颁发“超声贡献奖”，2013年获美国心脏学会颁发“国际交流奖”。
参考文献：
1.HanY,XuB,XuK, et al. Six versus 12 months of dual antiplatelet therapyafter implantation of biodegradable polymer sirolimus-eluting stent: randomizedsubstudy of the I-LOVE-IT 2 trial. CircCardiovasc Interv, 2016, 9 (2): e003145.
2.Schulz-SchüpkeS,ByrneRA,ten BergJM, et al. ISAR-SAFE:a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 6 versus 12 months of clopidogreltherapy ater drug-eluting stenting. EurHeart J, 2015, 36 (20): 1252-1263.
3.FeresF,CostaRA,AbizaidA, et al. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapyafter zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. JAMA, 2013, 310 (23): 2510-2522.
4. Mehran R, Baber U, SharmaSK, et al. Ticagrelor with or without aspirinin high-risk patients after PCI. N Engl J Med, 2019, 381(21): 2032-2042.
